BPLCDLS. TUBERCULOSIS.

Querid@s alumn@os de Enfermería!!!!

Para empezar esta sección, nos ha parecido correcto hacerlo hablando de una patología a la que nos vamos a enfrentar con muuuucha frecuencia en nuestro medio de trabajo: la tuberculosis.

Nos parece básico que sepáis ciertas cosas sobre esta enfermedad, ya que así podréis ayudar a las personas que la padecen y, además, os resultará mucho más comprensible la forma en la que se diagnostica la infección; y diréis: ¿para qué me sirve saber esto a mi?, pues de mucho querid@ lector......puedes estar salvando una vida al sospechar que una persona está infectada y hacer que se diagnostique lo antes posible, incluso evitaréis contagios posteriores a otras personas!!!!

Se trata pues de un tema realmente interesante y útil.....así que poned atención y disfrutad del trabajo que hemos realizado nosotras mismas (a lo largo de las entradas del blog podréis observar muchas cosas de propia cosecha :) que no se diga que no somos originales jajajaa).

Por cierto, el día mundial de la tuberculosis se celebra el 24 de Marzo ;)

Bueno, os dejamos con esta primera entrada y os damos oficialmente la bienvenida a la sección de BPLCDLS (Bases Para Los Cuidados De La Salud).

TUBERCULOSIS PULMONAR

A) INTRODUCCIÓN

La tuberculosis continúa siendo una de las enfermedades infecciosas con mayor morbilidad en el mundo y causa de mortalidad en países pobres con elevada incidencia. España es, desde hace años, uno de los países de Europa occidental con mayor número de casos. Desde la segunda mitad de la década de 1990, con la instauración de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia, se ha asistido a una disminución progresiva de los casos de TB con coinfección por el VIH. 

Durante la última década se han producido cambios demográficos en la población, que explican  que en las comunidades con mayor proporción de inmigrantes estos lleguen a suponer hasta el 35-40% de los pacientes diagnosticados de TB. Este hecho comporta nuevos retos en el abordaje y el seguimiento de estos pacientes, entre los que destacan la necesidad de diagnósticos tempranos, de vigilancia de las resistencias, de instauración de pautas de tratamiento adecuadas, así como de un seguimiento que garantice el cumplimiento del tratamiento. 

La tuberculosis pulmonar (TB) es una infección bacteriana contagiosa que compromete a los pulmones, y que puede propagarse a otros órganos.

La  causa de esta patología es la bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), es un bacilo ácido-alcohol resistente, aerófilo, de división lenta, sensible a la luz solar, a la luz ultravioleta, al calor y a algunos desinfectantes de elevado y de mediano nivel; resistente a la desecación, puede persistir durante largos períodos en esputos desecados que no están expuestos a la luz solar. 

El reservorio de la enfermedad es el ser humano infectado, que potencialmente puede desenvolver la enfermedad y hacerse bacilífero, transformándose en fuente de infección. Por lo tanto, son los pacientes con baciloscopia positiva los que constituyen la fuente más importante en la diseminación de la enfermedad, mientras que los pacientes en los que esta se manifiesta con cultivo de esputo positivo, pero con baciloscopia negativa, diseminan la enfermedad en una proporción mucho más baja.

Esta bacteria se transmite por el aire; cuando las personas enfermas de tuberculosis tosen, estornudan, hablan o escupen, lanzan al aire microorganismos, conocidos como bacilos de la tuberculosis, basta con inhalar unos pocos bacilos para resultar infectado. La infección pulmonar resultante se denomina tuberculosis primaria, la mayoría de las personas se recupera de la infección de tuberculosis primaria sin evidencia mayor de la enfermedad.

La transmisibilidad estará condicionada por el DOSE (dosis) de bacilos eliminados, que determina la mayor o menor capacidad de transmisión del enfermo; lógicamente es mayor la dose de bacilos eliminados por un enfermo cuyos gérmenes son visibles en el examen de microscópico directo, que en el caso de que sea necesario realizar un cultivo para hacerlos visibles.

En cuanto al tiempo de exposición y a la intimidad del contacto, se requiere un tiempo más o menos prolongado de convivencia, por lo que se va a producir principalmente en el medio familiar o en los denominados contactos íntimos, viéndose favorecida la transmisión por ambientes cerrados, poco soleados y húmedos.

No obstante, no todas las personas infectadas con bacilos de la tuberculosis enferman ya que el sistema inmunitario mata los bacilos de la tuberculosis, o bien los “aísla”, pudiendo mantenerse a los bacilos en estado latente durante años. 

Si el sistema inmunitario no logra controlar la infección por los bacilos de la tuberculosis, éstos se multiplican, produciendo la forma activa de la enfermedad y dañando al organismo. Si no recibe tratamiento, cada persona con tuberculosis infecciosa transmitirá los microorganismos patógenos a unas 10 a 15 personas cada año.

Como conclusión, la transmisión del bacilo tuberculoso ocurre esencialmente en los contactos de los enfermos bacilíferos, y el máximo riesgo lo tiene los jóvenes menores de 24-25 años en contacto íntimo con el foco contagioso.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que suele presentarse con síntomas. No obstante, muchos pacientes, incluso algunos con la enfermedad avanzada, presentan síntomas insidiosos que ellos mismos pasan por alto. Otros pacientes pueden encontrarse verdaderamente asintomáticos.

A pesar de que los síntomas clínicos son la base que obliga a una exploración en busca del diagnóstico, carecen de toda significación específica para el diagnóstico de tuberculosis. Tampoco existe ningún signo físico específico de tuberculosis y lo mismo ocurre con todas las pruebas analíticas de laboratorio no bacteriológico, aunque esto último se puede modificar con las nuevas técnicas de detección de anticuerpos anti Mycobacterium tuberculosis.

La fase primaria normalmente no causa síntomas. Los cuadros clínicos de la tuberculosis pueden abarcar:

• Tos (algunas veces con expectoración de moco)
• Expectoración con sangre, poco frecuente pero altamente llamativa
• Sudoración excesiva, especialmente en la noche
• Fatiga
• Fiebre poco elevada que persiste durante semanas
• Pérdida de peso

Otros síntomas que pueden ocurrir:

• Dificultad respiratoria
• Dolor torácico
• Sibilancias

También pueden resultar afectados diversos órganos y sistemas: genitourinario, ganglios linfáticos hiliares, mediastínicos y periféricos (cervicales o supraclaviculares), meninges, pericardio, peritoneo, etc, pero ningún órgano está libre de ser infectado.

Dada la inespecificidad de la sintomatología, en muchas ocasiones, la captación de un enfermo tuberculoso, depende únicamente del grado de sensibilización del médico, que lo llevará a sospechar de la enfermedad e iniciar el proceso de investigación.

FACTORES DE RIESGO

Existen situaciones en las que se debe mantener una especial alta sospecha de tuberculosis, es decir, hay una serie de factores que cuando concurren en un individuo o lo colocan en una situación especial de riesgo personal, en estos individuos hay que formularse un diagnóstico de tuberculosis, aunque la sintomatología no tenga un significado importante.

Los factores que aumentan el riesgo de padecer una enfermedad tuberculosa son:

• Silicosis y otras pneumoconiosis.
  
• Tabaquismo.
• Alcoholismo.
• Diabetes insulinodependiente.
• Cualquier tratamiento inmunosupresor.
• Algunas enfermedades del sistema retículo-endotelial o hematológicas, como la enfermedad de Hodking, leucemias y, en general, todas las enfermedades inmunodepresoras.
• Adicción a las drogas por vía parenteral.
• Infección por VIH, con o sin sintomatología de SIDA.
• Insuficiencias renales crónicas y/o hemodiálisis.
• Situaciones clínicas acompañadas de pérdidas de peso importantes y rápidas o de malnutrición crónica, como posgastrectomía, úlcera péptida crónica, malabsorción crónico, carcinomas de oro-faringe y tracto gastrointestinal superior…

B) DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.

Mediante:

1. Valoración clínica.
2. Prueba cutánea.
3. Radiografía de tórax.
4. Métodos bacteriológicos:  baciloscopia, cultivos.
5. Otros: diagnóstico bioquímico.

VALORACIÓN CLÍNICA.

Se le preguntará al paciente sobre los posibles contactos previos con otros pacientes tuberculosos. Además se indagará sobre la presencia y duración de los síntomas.

PRUEBA CUTÁNEA.

El test cutáneo de la tuberculina, PPD (purified protein derivate)  o de Mantoux es un extracto procedente de Mycobacterium tuberculosis, capaz de revelar mediante esta sensibilización, la infección tuberculosa. Inyectado por vía intradérmica en el antebrazo, el PPD causa una reacción local a las 48-72 horas en pacientes infectados por el bacilo tuberculoso. Cuando la pápula producida tiene más de 5 mm de diámetro se considera que se ha producido contacto con el bacilo. 

En pacientes que ya han recibido la vacuna antituberculosa (BCG) se considera como positiva una reacción de más de 15 mm. 

Un test positivo en ausencia de síntomas o una radiografía sospechosa implica sólo infección, no enfermedad. 

Si el test da positivo, procedemos a realizar pruebas complementarias tales como radiografía de tórax, baciloscopia…

Puede haber PPD falsamente positivos en pacientes infectados por otras micobacterias o que recientemente han recibido transfusiones de sangre a partir de donadores TB-positivos. Resultados falsamente negativos también pueden aparecer en los casos siguientes: 

• Antes de que se desarrolle la hipersensibilidad -2 a 10 semanas después de la infección.
• Cuando haya una enfermedad grave o febril.
• Si se toman esteroides o fármacos inmunosupresores.

Si la prueba de la tuberculina da negativo, no excluye enfermedad por lo tanto hay que hacer la prueba del  IGRAs (Interferon-ƴ reléase assays). En principio estos test superarían las limitaciones de la PT ya que emplean otros antígenos y la interpretación de los resultados es más objetiva ya que son test in vitro en los que se realizan determinaciones cuantitativas.  

Estas pruebas identifican la presencia de infección por Mycobacterium tuberculosis midiendo la respuesta inmune a la bacteria de la TB en sangre. Estas pruebas no pueden determinar si una persona tiene infección tuberculosa latente o enfermedad de tuberculosis. Se necesitan pruebas adicionales para identificar la enfermedad. Los resultados de la prueba posible son:

• POSITIVO: ha habido una respuesta inmunitaria que indica la presencia de bacterias de la TB.
• NEGATIVO: no ha habido una respuesta inmunitaria que indica de la presencia de bacterias de la TB.
• INDETERMINADO: existencia de errores o que los resultados de las pruebas no son concluyentes.
• FRONTERA: resultados en la frontera de una zona y no se puede decir si realmente es positivo o negativo.

BCG (bacilo Calmette- Guerrin)

Es una vacuna antituberculosa viva, no patogénica, preparada partiendo de cultivos de una subcepa que proviene de la cepa madre del bacilo bovino de Calmette-Guerin. 

La vacunación de BCG no previene la infección tuberculosa virulenta, ni impide su diseminación, aunque retarda la extensión de las lesiones iniciales. No puede proteger a los ya infectados que son precisamente los que requieren una mayor protección. 

Los efectos protectores de la vacuna en el hombre son relativos, pasajeros e imprevisibles y se limitan a disminuir las complicaciones de la tuberculosis primaria, no pudiéndose demostrar ningún efecto sobre la tuberculosis pulmonar post- primaria en el adulto. 

La actuación de la vacuna consiste en retrasar la enfermedad y únicamente cuando la infección tuberculosa fue débil, la vacuna BCG puede impedir la evolución de la enfermedad.

RADIOGRAFÍA DE  TÓRAX.

Nos informa sobre la extensión de las lesiones así como de la existencia o no de cavitaciones, es decir nos da una idea de lo evolucionada que está la enfermedad. 

También los hallazgos pueden mostrar calcificación en la localización original, aumento del tamaño en los ganglios linfáticos hiliares o paratraqueales (principalmente unilaterales), infiltración parenquimatosa que indica extensión de la localización original de la infección,  presencia de atelectasias o enfisemas parciales por comprensión de una adenopatía sobre la tráquea o bronquios, o aparición de un derrame pleural. 

La presencia de cavitaciones sugiere una enfermedad evolucionada y nos pone sobre aviso de la capacidad potencialmente contagiosa del enfermo.

Si en la radiografía se ven afectados  los ganglios linfáticos en el mediastino se procederá a realizar un TAC.

La radiografía de tórax no es un diagnóstico definitivo de tuberculosis.

MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS:

• BACILOSCOPIA (análisis de esputo).

Es la principal prueba diagnóstica de la tuberculosis, es una prueba sencilla que nos proporciona el diagnóstico en la mayoría de los casos. Se detectan los bacilos del enfermo, es decir también nos informa sobre su potencial contagioso.

Para el análisis del esputo se requieren generalmente tres muestras que han de ser recogidas por la mañana al levantarse durante tres días consecutivos. Si no es posible recogerlo en ese momento, sirve el de cualquier otro momento del día siempre y cuando se cubra el recipiente con un papel para evitar la exposición a la luz, además deberá ser guardado en el refrigerador hasta que sea entregado en el laboratorio, sin excederse en más de cinco días su permanencia en el frigorífico.

Los esputos nos aportan más información cuando proceden del pulmón.

A veces no es posible conseguir el esputo de forma espontánea por lo que se utilizan procedimientos para facilitar su obtención, tales como aspirados gástricos, el cual es especialmente recomendable en niños que no expectoran. Este proceso se lleva a cabo mediante una sonda nasogástrica. El aspirado gástrico debe ser enviado para el estudio bacteriológico y cultivo de micobacterias. Se debe obtener un aspirado gástrico durante tres semana consecutivas

Como vemos ambas pruebas nos informan sobre el potencial contagioso del enfermo y junto con la duración de los síntomas (sobre todo la tos), son el punto de partida para la planificación del estudio de los contactos de riesgo que pueda tener el paciente.

La visión microscópica de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Löwenstein- Jensen es el mejor método de diagnóstico de la tuberculosis, pero no definitivo. El uso de este cultivo en la tuberculosis se realiza cuando hay poca carga bacteriana (mayor sensibilidad) para la identificación de la cepa y para el estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos. Tanto la microscopia como el cultivo pueden usarse para monotorizar el tratamiento.

• CULTIVOS

El diagnóstico de certeza de tuberculosis lo da la identificación del organismo causal mediante el cultivo y este deberá solicitarse siempre, independientemente de que se pueda instaurar el tratamiento antituberculoso antes de conocerse el resultado, si existen evidencias clínicas, radiológicas y epidemiológicas suficientes para establecer un diagnóstico de probabilidad. Una baciloscopia positiva constituye un diagnóstico de probabilidad.

Las muestras que son consideradas no estériles  deben someterse  a un proceso de descontaminación de la población bacteriana que acompaña. Todas las muestras descontaminadas y las que no necesitan de este tratamiento, serán sometidas a cultivo por alguno de los siguientes métodos, relacionados de menor a mayor rapidez en la obtención de los resultados:

• Cultivo en medio Lowenstein-Jensen.
• Sistema radiométrico (Bacter 460 TB).

Los dos métodos anteriores son de uso actual para las pruebas de susceptibilidad, en las que se incluirán los fármacos de eficacia teórica frente al bacilo tuberculoso.

OTROS MÉTODOS:

• DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO: 

Durante estos últimos años la determinación en líquido pleural de lisozima y de adenosina deaminasa, resulta particularmente útil en el diagnóstico de pleuritis tuberculosa. Combinando ambas técnicas obtenemos una sensibilidad y especificidad de casi el 100%, si se excluye la presencia de empiema y artritis reumatoide. Estas determinaciones bioquímicas son aplicables a otros líquidos corporales/líquido ascítico y cefaloraquideo.

C) TRATAMIENTO.

Las infecciones por Mycobacterium tuberculosis se consideran hoy incluidas en un grupo de enfermedades infecciosas reemergentes.

Los objetivos de la quimioterapia antituberculosa han sido clásicamente dos:

1. La eliminación rápida de los bacilos
2. La prevención de las recaídas. 

Por lo tanto, para conseguir estos objetivos y teniendo en cuenta las características de los fármacos antituberculosos actualmente disponibles, se deben tener en cuenta dos principios fundamentales: 

1. La terapia debe consistir siempre en dos o más fármacos a los que los bacilos sean sensibles
2. El tratamiento debe mantenerse durante 3-6meses una vez que el esputo se ha hecho negativo.

El tratamiento de la tuberculosis presenta dos problemas problemas : 

1. El elevado incumplimiento terapéutico ante la necesidad de mantener un tratamiento muy prolongado
2. El progresivo aumento de microbacterias multirresistentes. 

La lentitud de la acción terapéutica obliga a hacer tratamientos largos; esto disminuye el cumplimiento terapéutico de los pacientes, lo que provoca la aparición de recaídas. Además, los tratamientos largos incrementan el coste, por eso se han impulsado el diseño de régimenes terapéuticos de duración más corta de la que anteriormente se llevaba a cabo.

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS.

Los fármacos antituberculosos guardan entre sí muy poca relación, al menos aparente, en su estructura o en su mecanismo de acción; quizás a ello se deba la eficacia de la administración combinada. Por ello, suelen dividirse atendiendo a su valor terapéutico, en dos grandes grupos:

• De primera línea; poseen un alto índice eficacia/riesgo, por lo que deben ser empleados en primer lugar: isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamina y estreptomicina.

• Isoniziada (INH): 

Es el fármaco antituberculoso por excelencia. Actúa en todas las formas de la enfermedad y es el más eficaz contra los bacilos en multiplicación activa. Se absorbe por vía oral y alcanza altas concentraciones en las cavernas, caseum pulmonar y también en el líquido cefalorraquídeo. Su eficaz acción bactericida radica en bloquear la síntesis del acido micólico, constituyente primario de la membrana del bacilo.

La isoniazida puede considerarse un fármaco poco tóxico y ello ha contribuido a que hoy en día se sitúe como uno de los fármacos esenciales en la terapia antituberculosa. Sin embargo, deben vigilarse con especial cuidado los signos de alteración hepática y de alteración neurológica.

La alteración hepática no es frecuente, pero puede llegar a provocar hepatitis entre las 4 y 8 semanas de  tratamiento y necrosis hepática. La incidencia de la hepatitis aumenta con la edad: es infrecuente en personas menores de 25 años; del 1%  entre los 25 y los 49 años, y llega al 2,5%, después de los 50 años.

La incidencia de padecerla también aumenta en pacientes alcohólicos o personas que estén tomando algún tipo de tratamiento hepatotóxico.

Las alteraciones neurológicas que se pueden presentar son, neuritis periférica, neuritis óptica con atrofia, sacudidas musculares, convulsiones, ataxia, mareos, parestesias y algunas alteraciones mentales incluyendo las de carácter psicótico.

Otras reacciones pueden ser, erupciones, fiebre, trastornos hematológicos (agranulocitosis, eosinofilia y anemia), vasculitis, síndromes artríticos y molestias gástricas.

• Rifampicina:

Es un antibiótico de amplio espectro, ya que inhibe el crecimiento de numerosas microbacterias, tanto típicas como atípicas, y de bacterias grampositivas y gramnegativas. Su notable acción se manifiesta por la rapidez con que actúa sobre los bacilos, y ello explica su eficacia contra los bacilos persistentes de crecimiento esporádico y, también, contra los bacilos en multiplicación activa, pero en menor capacidad que la isoniazida. Al inactivar polimerasa ARN, inhibe la síntesis de ADN microbacteriano.

La inmensa mayoría de los pacientes toleran bien este medicamento, aunque puede producir inicialmente algunas molestias digestivas, erupciones cutáneas, algias musculares y articulares y calambres en las extremidades, pero la reacción más importante suele ser de carácter hepático debido a la combinación con la isoniazida.

También se pueden presentar síntomas de tipo neurológico como fatiga, somnolencia, cefalea, mareos, ataxia, desorientación, falta de concentración y parestesias.

Además la orina, el semen, el sudor y las lagrimas pueden teñirse de un color naranja rojizo.

• Pirazinamida:

Por actuar eficazmente en medio acido, ejerce acción esterilizante sobre los bacilos intracelulares. Interfiere con el metabolismo de la nicotinamida y se transforma en el hígado en una sustancia activa, el acido pirazinoico.

La reacción adversa más importante es la hepatoxicidad, que guarda relación con la dosis a administrar. También produce habitualmente hiperuricemia, por inhibir la secreción de ácido úrico. Además en ocasiones provoca malestar, artralgias, fiebre, molestias digestivas, erupciones cutáneas y fotosensibilidad.

• Etambutol:

Actúa sobre las microbacterias en fase de crecimiento. Su acción bacterioestática hace que actúe incluso sobre cepas resistentes a la isoniazida y la rifampicina.

A las dosis recomendadas es muy poco tóxico, en ocasiones puede producir algunas reacciones de hipersensibilidad, con fiebre, astralgia, erupciones cutáneas y prurito, molestias gastrointestinales, cefaleas, mareos, desorientación y alucinaciones. Además puede producir hiperuricemia por competir con la secreción tubular de ácido úrico y  neuritis óptica, que se manifiesta por una pérdida de la agudeza visual, estrechamiento del campo visual, pérdida de discriminación a los colores y escotomas centrales o periféricos, por lo tanto no es recomendable su administración en niños menores de 8 años, debido a la dificultad de estos pacientes para describir y detectar los posibles trastornos que puede provocar en el nervio óptico.

• Estreptomicina:

Fue el primer bactericida empleado contra la tuberculosis en los años 40 para erradicación de la misma. Actúa exclusivamente sobre los bacilos de localización intracelular. Su uso es frecuente en pacientes que muestran resistencia primaria a la isoniazida. 

Su principal toxicidad está a nivel del nervio acústico con sordera o vértigos, y también sobre el riñón cuando hay enfermedad renal previa.

• De segunda línea; su índice eficacia/riesgo es menor y no deben ser utilizados de forma general, sino que quedan reservados para aquellos pacientes resistentes al tratamiento de los anteriores: aminoglucósidos (kanamicina, estreptomicina y amikacina), fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino,levofloxacino), capreomicina, etionamida, ácidoparaaminosalicílico (PAS) y cicloserina.

• Amikacina:

Como la estreptomicina son aminoglucosidos, pero sin resistencia cruzada con esta. Por tanto, sus efectos tóxicos sobre el nervio acústico son similares. 

• Etionamida:

Empleada cuando se sospecha resistencia a los de primera línea. Actúa también inhibiendo el ácido micolico. A pesar de su buena acción, sus notorios y frecuentes efectos tóxicos digestivos, con nauseas, vómitos, e igualmente la hepatitis y alteraciones psíquicas limitan su empleo.

• Cicloserina:

Antibiotico bacteriostatico oral, de escasa efectividad, que se uso décadas atrás combinada con la isoniacida y la estreptomicina, pero fue prácticamente abandonada por su alta toxicidad para el sistema nervioso central, con estados psicóticos, intentos de suicidio, convulsiones, delirios y estados depresivos.

• Ácido paraaminosalicílico:

Bacteriostatico oral, fue empleado en los albores del tratamiento de la TB asociado con la estreptomicina. Presentaba molestos efectos secundarios digestivos, con vómitos, diarreas y dolor abdominal.

TRATAMIENTO PREVENTIVO

El tratamiento de la infección de tuberculosis latente (ITBL) reduce considerablemente el riesgo de que la infección se convierta en enfermedad.

El tratamiento contra la infección de tuberculosis latente se debe iniciar después de que se descarte la posibilidad de que la persona tenga la enfermedad de tuberculosis, ya sea con la radiografía de tórax o el cultivo de esputo, ya que la prueba cutánea o el análisis de sangre no será revelador para determinar si la enfermedad se encuentra en estado latente o si ya se manifiesta.

Una vez que se haga el diagnóstico de la infección de la tuberculosis latente, los facultativos deben elegir entre estos 4 esquemas de tratamiento:

Un tratamiento adecuado de la ITBL reduce el riesgo del desarrollo de la enfermedad en cerca de un 70% de los casos, es decir, que el 10% de padecer la enfermedad en algún momento de la vida, queda reducido a un 3%.

TRATAMIENTO CURATIVO

Durante muchos años, el régimen terapéutico más aceptado consistía en cursos de 18-24 meses en los que se asociaban isoniazida (300 mg/día) y etambutol (15-25mg/kg/día) y, durante los primeros 2 meses, se añadía estreptomicina (1g/día). Sin embargo, este régimen, que todavía se sigue en determinadas circunstacias, ha sido en gran parte sustituido por tratamientos más cortos en los que la rifampicina y la isoniazida son los fármacos principales.

Uno de los régimenes más extendidos es el régimen de 9 meses, en el que se combina la isoniazida (300mg/día) con la rifampicina (600mg/kg), en una sola dosis diaria vía oral, en ayunas. En las primeras etapas del tratamiento se recomienda asociar etambutol (15mg/kg) o estreptomicina (1g), mientras se reciben los datos de sensibilidad de los fármacos, por si hay resistencia primaria a algunos de ellos; esto es importante si se sospecha que puede haber resistencia sobre la base de que haya habido tratamientos previos o contacto con gérmenes resistentes o se haya adquirido la infección en países con un alto índice de resistencias a la isoniazida (África, Asia o Sudáfrica).

Existe también un régimen de 9 meses en que, transcurridos los dos primeros, se pasa a administrar dos veces por semana rifampicina (600mg) + isoniazida (900mg).

Pero actualmente se adoptaron como medidas de tratamiento las llamadas pautas cortas de tratamiento, que consiste en un tratamiento intenso de la tuberculosis de corta duración, con bactericidas múltiples.

Son pautas de 6 meses de duración y presenta la misma capacidad curativa que las anteriores de 9 meses. Además presentan ciertas ventajas como son que:

• El paciente está expuesto a drogas potencialmente tóxicas durante periodos más breves.
• Conllevan a una mayor adaptación del tratamiento y un mejor cumplimiento del mismo.
• Cuando un paciente abandona prematuramente el tratamiento, hay bastantes posibilidades de que se lograse la curación bacteriológica.

Por todo lo anterior, el tratamiento de la tuberculosis se plantea:

Además cabe la posibilidad de añadir un cuarto fármaco a la primera fase, que se reserva para aquellos pacientes en los que se sospeche que su enfermedad está causada por gérmenes resistentes a la isoniacida.

En estos casos, puede utilizarse cualquiera de estas dos pautas alternativas.

En los casos en los que esté contraindicada la administración de pirazinamida, deben utilizarse cualquiera de las siguientes pautas de 9 meses:

TRATAMIENTO, DOSIS Y FORMAS DE ADMINISTRACIÓN

DE FÁRMACOS DE PRIMERA LINEA

TRATAMIENTO DE RECAÍDAS.

Si inicialmente el paciente recibió isoniacida + etambutol o isoniacida + etambutol + estraptomicina, y se ha vuelto resistente a la isoniacida, ésta se sustituirá por rifampicina. Cuando se sospeche resistencia a fármacos, se debe añadir a los previamente usados una combinación formada por dos o tres fármacos, en la que se incluya, al menos, uno no usado de acción débil (etambutol, etionamida o cicloserina), hasta que se reciban datos de susceptibilidad. La asociación pirazinamida + estreptomicina suele ser excelente, pudiendo ser sustituida la ES por la crapeomicina. En infecciones resistentes a los cuatro grandes se utilizarán tres o cuatro de segunda línea junto con dosis altas de isoniacida (15mg/kg).

TRATAMIENTOS EN SITUACIONES ESPECIALES.

• Tuberculosis y embarazo o lactancia:

La isoniacida y la rifampicina cruzan la barrera placentaria, pero no se han asociado con efectos teratoxénicos. 

Otro medicamento como es el etambutol, tampoco fue demostrado que que ejerza un efecto adverso sobre el feto.

Por lo tanto, en principio la administración de estos tres fármacos no es dañina en semejante situación.

Sin embargo la estreptomicina y la pirazinamida solo serán utilizados si fuesen necesarias para curación del tratamiento, ya que si presentan valores altos de ser perjudiciales para el feto.

• Tuberculosis y enfermedad renal:

A ser posible, no serán administrados fármacos nefrotóxicos o que se eliminen vía renal como son la estreptomicina, kanamicina y cicloserina. Si por problemas de resistencia al bacilo fuera necesario usarlos, se deben determinar los niveles hemáticos para poder modificar las dosis o los intervalos de las mismas.

• Tuberculosis y enfermedad hepática:

Una insuficiencia hepática moderada, como es el caso del alcoholismo, no influye necesariamente sobre la elección de los fármacos, no obstante en estos casos, es necesario el control de la función hepática.

Sin embargo en pacientes con una insuficiencia hepática que cursa con encefalopatía o lesión hepatocelular de importancia severa, deben tratarse con fármacos que se eliminen por vía renal y que no se metabolicen en el hígado.

Por lo tanto se evitará el uso de rifampicina, isoniacida, pirazinamida o etionamida; pudiéndose usar sin problema estreptomicina y etambutol que son agentes seguros, aunque debería administrarse un tercer fármaco de primera línea como rifampicina o isoniacida, aunque su administración se suspenderá de inmediato si se observa un rápido deterioro de la función hepática.

D) CUIDADOS

• Dar aviso a la autoridad local de salud: Para que lleven  un registro actualizado de los enfermos que necesitan tratamiento.
  
• Aislar al enfermo: en el caso de la tuberculosis pulmonar, la mejor forma de controlar la posibilidad de  infección del paciente es por medio del tratamiento adecuado, rápido y específico.Las personas enfermas con tuberculosis deben estar en un cuarto solo para su atención, este lugar debe estar muy bien ventilado y al que entre suficiente luz del sol. El aislamiento del paciente no es necesario si las pruebas de saliva dan negativo, el paciente no tose y si esta recibiendo el tratamiento adecuado.
• Toda persona que entre en el cuarto de un enfermo con tuberculosis debe usar una mascarilla que tape su boca y nariz, esto para reducir la posibilidad del contagio especialmente si el enfermo estornuda y no puede taparse la boca y nariz de manera adecuada.
• La persona con tuberculosis debe cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar.
• Importancia de la toma diaria de medicación, especialmente en ayunas o antes de las comidas. En caso de intolerancia, acudirá a su médico de cabecera.
• Insistir en el abandono del tabaco, drogas y otros hábitos no saludables.
• Especialmente importante es no tomar NADA DE ALCOHOL dado el riesgo de fallo hepático, al combinarlo con el tratamiento.
  
• La dieta tiene que ser adecuada, completa, variada y equilibrada, insistiendo en abundantes líquidos y respetando como mínimo las cuatro comidas al día.
• No tomar grasas en el desayuno (mantequilla), porque interfieren en la asimilación de la medicación y tardará más tiempo en ser efectivo.
• Aseo diario: baño y cuidado de piel y mucosas.
• Cuidado de la boca: cepillado de dientes y revisiones periódicas.
• Ejercicio moderado con paseos diarios
• El control de la enfermedad lo hará el médico de cabecera, solicitando los controles de radiografía de tórax, recogida de esputos y análisis de sangre cuando sea necesario. 

E) CONCLUSIÓN.

La realización del presente trabajo nos ha permitido conocer en profundidad la enfermedad denominada TUBERCULOSIS, no sólo las causas bacteriológicas de la misma sino que, además, conocemos los mecanismos de transmisión de la bacteria, las fuentes de infección, y las distintas características de las manifestaciones clínicas.

A lo largo del trabajo se han desarrollado los temas relacionados con las pruebas diagnósticas propias de la enfermedad, tales como pruebas cutáneas o radiografía de tórax; también se han tratado aquellos aspectos relacionados con el tratamiento de la enfermedad, fármacos utilizados, fármacos preventivos, etc. 

En resumen, ha sido bastante instructivo el trabajar en todo lo relacionado con el tema de la tuberculosis, sobre todo desde un punto de vista menos centrado en el campo de enfermería, es decir, hemos realizado búsquedas que no sólo tocaban el tema desde un punto de vista enfermero sino que pudimos ampliar nuestro margen de trabajo. De esta manera ampliamos el conocimiento que teníamos de la tuberculosis y sus características.

Tuberculosis pulmonar from Gabriela

.....................hasta aquí la entrada!!!!

Encontraréis más información detallada si consultáis:

• Trastornos respiratorios. Susan F. Wilson, June M. Thompson. Ed; Mosby 1993.
• Problemas respiratorios. Nurse Review. Ed. Masson 1991. 
• Manual de diagnóstico e tratamento da tuberculose en atención primaria. R. Zubizarreta Alberdi y otros. Ed; Dirección xeral de Saúde Pública. Xunta de Galicia.
• Farmacología humana.Jesus Florez.5ªEd;Elsevier Masson
• Diagnostico y tratamiento de la infección en atención primaria.L.Drobnic.5ªEd;Hospital del Mar.Barcelona.
• Artículos: Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis.7